聚焦北京医改“大动作”
发布时间：2017-06-07 09:43:03 来源于：CBF聚焦网
摘要：一个月来医疗机构运行平稳有序、符合预期，伴随改革的深入，也出现了一些质疑的声音。
北京医改新政已实施满一个月。一个月来医疗机构运行平稳有序、符合预期，伴随改革的深入，也出现了一些质疑的声音。
医药卫生体制改革事关民生，一直以来备受公众关注。4月8日，北京医药分开综合改革正式实施，北京市3600多家医疗机构取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费，实施药品阳光采购，同时435项医疗服务价格实现规范调整。
这次改革将按照“总量控制，有升有降”原则，保持全市医疗费用总量基本平衡，价格水平“一升两降”。这一模式成效如何，又将怎样影响医疗机构、医务人员和老百姓呢？
医事服务费挑大梁
医事服务费是本次改革新设置的项目，其目的是补偿医疗机构部分运行成本，体现的是医务人员的技术劳动价值，推动分级诊疗，其对应的原来收费项目是药品加成、挂号费和诊疗费。
此次医改，全部取消药品加成（不含中药饮片）和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，所有药品实行零差率销售。北京市医保基金将医事服务费整体纳入城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和工伤保险报销范围内。门诊医事服务费实行定额报销，参保人员发生的医事服务费按规定报销。
“早在2010年，北京市就按照综合改革、政策联动的思路，研究医药分开改革方案。”原北京市医改办主任、发改委委员韩晓芳说，改革之初，设计思路不仅仅是增量式的单一专项改革，而是着眼于影响全局的体系性、机制性问题。
“改革的思路和方法非常重要。在兼顾医务人员、老百姓、医疗机构三者利益的原则下，顺着患者负担不增加、医院收入不减少、医保资金负担能承受的改革路径，提出了总量平衡、结构调整的具体方法，把虚高的药品、检查、耗材等价格降下来，把体现劳务价值的价格升上去，改变扭曲的激励机制。改革的前期测算就是按这种思路进行的。”韩晓芳说。谈及此，她还略有遗憾地表示，在当时环境下，时机还不太成熟，所以大方案并没有落地，只有医事服务费打了前站。
谈及医事服务费，经历此次改革的当事人都有一种发自内心的骄傲，不仅仅因为它贴着“北京原创”的标签，更在于它“能用比较简单的办法解决复杂的难题”。据悉，医事服务费的名称，参考了当时比较流行的药事服务费，但医事中的“事”内涵更为丰富。
北京市卫生计生委副主任钟东波解释说，医事服务费补偿的成本范围，远远不止是挂号等管理服务，还包括了医疗服务和药事服务。“相对于药品加成政策，医事服务费具有7大突出的制度优势：激励机制不同、医疗机构补偿效果不同、费用增长空间与费用影响不同、对医疗安全质量的影响不同、医疗行为调整与监管难度不同、医务人员的感受不同、医疗资源配置效果不同。
无论是从试点阶段看，还是从全面推广的情况看，医事服务费的促进分级诊疗和院内层级诊疗的效果十分明显，到大医院开药的患者明显少了，专家号中疑难重病患者的比例明显增加，更多的疑难病患者有机会看上专家号。”钟东波说。
2012年，医药分开试点最先从首都医科大学附属北京友谊医院开始，取消了1500多种药品的加成，设立了医事服务费。可以说，试点医院普遍有压力。“根本问题未完全解决，单纯建立医事服务费很难完全弥补取消药品加成收入给医院造成的影响。”该院一位负责人表示。另一个压力则跟现在后加入的其他3600多家医疗机构一样：医务人员忐忑、患者不理解。
“早改晚改，都是改。”北京朝阳医院理事长封国生说：“那还不如趁早改。这不仅仅是因为有试点经验，更重要的是，此次无论从方案设计还是具体措施的落地上，很多问题都在一步步明确，而且解决问题的机制更加灵活。”
新机制：药品阳光采购
药品阳光采购，是北京药品采购的一种新机制。这意味着医疗机构采购药品，全部在政府搭建的网上药品集中采购平台上进行，其价格与全国省级集中采购的最低价动态联动，且保持公开透明。
据北京市卫计委新闻发言人高小俊透露，该平台上已经有包括医保药品在内的4万多种品规包装的药品。对于低价短缺药品则不再设置全国最低参考价，通过市场的价格作用保证临床药品供应。
其中还包括大家很关心的一个点，就是实现基层医疗机构与二三级医院采购目录统一。此次医药分开改革，原基层医疗机构与二三级医院的药品采购平台合二为一，社区能够采购到大医院的所有药品。
5月11日上午，北京市卫计委再次更新各项检测数据。截至5月10日，药品阳光采购累积57.6亿，节约费用约4.7亿元，节省幅度达8.2%。
北京市卫计委介绍，医改实施一个月以来，医疗费用变化符合预期。药品费用和药费占比双下降。其中，4月8日至5月5日，三级医院门急诊次均药费与今年3月相比（下同）减少9.6%；住院例均费用减少4.1%；住院例均药费减少17.7%。二级医院门急诊次均药费减少14.8%；住院例均费用减少14.1%，住院例均药费减少24%。
然而，有北京市民质疑，社区很多药品药价并未下降，还有部分药品医改后反而更贵。一位网友质疑称，“我自己长期服用的速效救心丸，这次改革后涨了9块多，原来价格是30.62元，现在价格是39.72元？
北京市卫计委表示，北京市基层医疗机构早在2006年起就开始实行了基本药物的零差率销售。这些药品在本次医药分开综合改革执行前，社区已经取消了药品加成，老百姓已提前享受到了实惠。2014年北京市将基本药物品种扩充到699种，并开展了全国各省级药品集中采购价格的联动，许多产品价格已经处于全国较低水平了，所以改革执行后价格无明显变化。
北京市卫计委还表示，本次阳光采购中，按照分类采购的原则，药品价格有升、有降，还有一部分价格持平。如拜糖平(阿卡波糖片)早在2009年就已在社区实现了零差率销售，2014年基本药物价格联动中也已完成联动，故其在阳光采购执行前后价格无明显变化，稳定维持在全国较低的价格水平。经查，速效救心丸虽然随着周边省份的价格有所上涨，但其日均费用仍较低，依然属于低价药品范围。按照该产品不同包装数量计算，39.72元折合成单粒的价格约0.22元，已为全国较低水平。
成效不小挑战仍在
北京医药分开综合改革已经一个多月了，这段时间，全市参与医改的3600多家医疗机构运行平稳有序，成效初显。伴随改革的深入，也出现了一些质疑的声音。
据了解，推进分级诊疗是北京此次医改的另一个目标。近期，各级医院的门急诊量是否出现了比较明显的变化？北京市卫计委的监测表明，四周来三级医院总门急诊量减少15.1%，二级医院总门急诊量减少7.2%，一级医院及社区服务中心门急诊量增加3.4%。
一些普通病常见病逐步分流到基层医疗机构，大医院人满为患的长期战时状态有所松动，基层卫生服务的作用逐步发挥，符合分级诊疗制度的导向。此外，监测单位普通号就诊人次为855.5万，减少11.9%；副主任及以上号别就诊人次为208.2万，减少15.9%。看专家难的问题有缓解倾向。
但是，“医生服务”涨价，还存在不少质疑。总的来说，患者去医院开药的药价下降了，但是“医生服务”的价格明显上升，有患者抱怨，过去去医院挂专家号，2元就搞定，现在却涨到了80元！足足高了令人瞠目结舌的40倍！
之前2块钱就能找医生看病已经成为历史，换言之，北京的医生要“涨身价”了，“专家号”将变贵。但是引入了市场化的竞争，让大医院的专家工作积极度更高，也避免了专家号“排长队”的现象。对于“慢性病”或亚健康的市民们，需要经常去医院复诊的话愿意可能接不了受这样的“涨价”。
北京一直以来着力推动的分级诊疗，希望能将大医院的专家资源腾给疑难重症患者，常见病患者下沉到基层。不过，在走访过程中，不少患者向媒体记者反映，社区药品不全、诊治范围有限。
例如，一名在同仁医院带孩子治疗鼻炎的家长表示，某二级医院让孩子做手术，但到同仁医院后，医生建议服药治疗。据媒体记者探访时还发现，一些来北京就医的外地患者表示，医事服务费可能无法报销、住院费负担或加重等现象仍会困扰他们。
还有患者表示，社区离家近、挂号便宜，但自己能买到高血压的药，却买不到类风湿的药。还有患者表示，有时社区医生量完血压发现不稳定，还是建议去大医院诊断：“我体质不好，两头跑更费事儿，不如直接上大医院。”
清华长庚医院急重症部部长陈旭岩认为，目前，一些患者尚未建立对社区医院的信任，仍然把“赌注”压在大医院上，大医院应该做相应调整以满足患者的需求。“不能小医院接不起来，大医院也不接，把患者扔在真空里，这不是改革的目的。”她表示，在医改初期，大医院就应该“屈尊”一点，为基层医院的人才培养、药品准备留出时间，让患者对改革有所信任。
专家点评 医改的是与非
医药改革，重要的一个目标，就是推进分级诊疗，让人们摆脱对大医院、专家的依赖性，鼓励人们去社区医院就医。初步的结果是良性的，就医分流的趋势已经形成。除了专家号挂得少了，二三级医院急诊量的降低，以及一级医院和社区医院急诊量的增加，都在说明，改革正在按预定的方向进展。不过，任何改革，在最初设计的时候，都不可能面面俱到，都可能存在瑕疵。
关于此次北京医改，国务院医改专家咨询委员会委员刘远立表示，这次北京医改的关键词是医药分开，核心的目标是医疗价值的重塑。北京市这次出台医改新政，它的一系列政策的最主要目标，应该说不是大幅度降低整个医药费用，而是调整原本扭曲的价格体系。这个措施应该说是必须的，而且是及时的，是一个医改啃硬骨头的具体体现。
刘远立表示，再加上北京市还考虑到一些特殊群体的需要，通过在社区也配备大医院能够报销的药品，把提高的医事服务费纳入医保，提高医疗救助的上线、报销比例等措施，让慢病人群和低收入人群在医疗服务上的可及性和可获得性，得到了一定的保障。这都是可圈可点的，对全国都有重要引领性。
广东省卫生计生委巡视员廖新波表示，北京医改主要是使医生的看病价值增加，使医院通过大型检查获利来弥补“零加成”的“想法”大打折扣。因此，北京新医改政策也许会对目前就医格局引起一些变化，但更多的是因医院成本结构与盈利结构的政策变化带来的管理策略变化，对根本解决看病难与贵不会有根本性的转变。
廖新波表示，北京医改新政可能会带来几个方面短期影响：首先，“虚荣”的门诊量估计会“减少”，因为百姓会计较增加的“医事服务费，不轻易挂几次号；其次，二级医院面临挑战——何去何从，转左或转右：转左，发展为三级医院难度大；坚守，如果没有足够的技术和政府有力的补缺，难以为继；转右，变为社区卫生服务中心，医生贬值，技术受限，医生价值难以发挥，加上病人所需要的药跟不上，患者返流回大医院，医生或许面临去留的压力更大。
不过，原则和方向没错，也要看改革的实施情况与成效。廖新波认为，北京医改最终能否取得成功，还有待于实践的检验。以目前的方案看，仍存在一些值得引起重视的问题。
刘远立提出了2个方面的局限性。北京是一个高度发达的特大城市，并且优质医疗资源非常集中，其它地区在考虑是不是学习和推广北京模式的时候，必须要考虑它的特殊情况。刘远立表示，“比如说那些中小城市，农村地区，特别是那些缺医少药的地区，北京正在做的那不一定就是它们能够做的，这是区域的局限性。”
再一个是措施的局限性。北京的医改新政，并没有改变收费的单元，按项目付费这个老的办法并没有改变。只要你不改，还是继续按项目付费，鼓励的是多劳多得，而不是优劳多得，过度医疗的冲动就仍然存在，对于持续地提高效率和质量的困难和障碍，也会继续存在。
再说药品阳光采购的问题。根据北京市卫计委方面的测算，药品实行阳光采购以及所有医疗机构取消15%的药品加成后，药价平均降幅将达到20%。这确实为患者减少了医疗负担。问题在于，有些药品不仅要看价格还要看疗效，而实行阳光采购后却可能因为片面追求低价，导致部分患者真正需要的药品进入不了阳光采购范围。这种矛盾集中体现在一些特殊的进口药品上，尤其是一些治疗重大疾病的药物。
经济学家王福重直言，新医改做错的事情，就是取消药品加成。据说，取消药品加成后，用医事服务费弥补一部分，用政府补贴弥补一部分。这更奇怪，凭什么不收一个药事服务费？凭什么要全体纳税人的钱，去补贴一部分看病吃药的人？
所谓“一升两降”，指的是上调床位、护理、一般治疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。如普通床位费从现行28元调整为50元，阑尾切除术从234元调整为560元。“两降”一是降低了CT、核磁等大型设备检查项目价格，如头部CT从180元降低到135元，核磁从850元降低到400-600元；二是指通过配套取消药品加成和药品阳光采购降低了药品价格。据悉，调整后患者费用总体负担水平没有增加。
业内专家指出，评判医改是否取得成效，不能简单从“总量控制”“总体负担水平”来衡量，还要看受益群体有哪些，以及公众对医改的真实感受如何。就上面所列项目来讲，很容易就能看到，像床位费、护理费以及一般治疗和手术费，涉及大多数患者，而像头部CT、核磁共振这些项目，许多普通患者并不需要做，或者不会经常做。
这意味着什么呢？意味着多数患者的药事费提高了。或者说，这么做是以提高普通患者的治疗费来补贴另外一小部分患者。这显然并不科学。尤其是被看作“为有钱人服务”的PET/CT（类似于全身体检），接受这类检查的人群对医疗费本身并不敏感，如今就算把价格从10000元降低到7000元，受益的也只是一小部分人。专家质疑，把这类检查纳入“总体负担水平”的考察范畴，岂不等于让普通患者为“有钱人”省钱？这样做的公平性何在？
医药分开改革，侧重于解决看病贵问题。而要让老百姓真正感受到这一点，肯定不能光看“总量”。如果所谓医药分开就是拆东墙补西墙，而患者掏的钱并没有减少，改革成效就不明显，也难以赢得公众认可。
（责任编辑：千寻）
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