奥巴马平价医改的前世、今生和来世
发布时间：2017-01-04 11:39:35 来源于：CBF聚焦网
摘要：奥巴马平价医改的局限性逐渐凸显，特别是体现在加强竞争力与降价问题上。与此同时，特朗普成功当选为美国下届总统也为奥巴马医改的前景打上了一个大大的问号。
奥巴马平价医改的局限性逐渐凸显，特别是体现在加强竞争力与降价问题上。与此同时，特朗普成功当选为美国下届总统也为奥巴马医改的前景打上了一个大大的问号。
美国最大的商业医疗保险公司联合健康集团（UnitedHealth Group）宣布，到2017年将在34个州中大多数州终止平价医疗法案（Affordable Care Act，ACA）计划。作为奥巴马医改的主要组成部分，ACA自推出以来已经帮助约2000万美国民众加入个人医疗保险，推动美国没有医疗保险人数的比率创下历史新低。但在今天，平价医疗法案的局限性也逐渐显现，特别是在加强竞争力与降价问题上，尤显技穷。联合健保恐怕只是倒下的第一块多米诺骨牌。而特朗普当选为下届美国总统也将给ACA造成一定的打击。
医改背景—医疗体制的痼疾
天价医疗费用：市场化导向在美国医疗体系中被过分强调。在创收与发展的利益驱使下，名义上是非营利性质的医院，实际上成为全美最赚钱的机构。2010年安德森癌症中心的营业额达20.5亿美元，利润5.31亿美元，高达26%的利润率可谓服务型企业的奇迹。NNU公布的资料表明，过去近20年里，美国医院收费一直呈上涨趋势。兰德公司统计，过去10年，美国家庭平均月收入增加近2000美元，其中40%用于日益昂贵的医疗花费。
1/8人口“裸险”：美国的医保模式以商业健康保险为主，公共医疗保障为辅。美国医保体系主要依靠三个支柱：第一个支柱是商业医保。主要由雇主以团体形式购买，费用与雇员分担，覆盖人群占六成，但将年老、失业者排除在外。
后者怎么办？政府出面建立另外两个支柱：向65岁以上老年人或符合一定条件的65岁以下残疾人提供“老年和残障健康保险”（Medicare）；为贫困儿童和家庭提供的医疗补助（Medicaid）。两者惠及人群逾一亿，约占全美人口的1/3。
相比可吃医疗“免费午餐”的穷人，处境艰难的是“两头都不占”的中低收入者。新墨西哥州是该问题的重灾区，该州每4人中就有1人没上医保。作为世界第一大经济体，美国是发达国家中少数没有实现全民医保的国家。金融危机爆发以来，美国失业人数增加使得失去医疗保险的人数剧增。根据盖洛普公司一项跟踪调查数据，过去6年里，买不起医保者和不愿购买医保的“无保族”上升了3.7%，超过总人口的1/8。
医改前世—步履维艰
正是在这样的背景下，奥巴马在2008年竞选时就承诺，一旦当选，首要任务就是彻底改革美国的医疗体系，有效控制不断上升的医保费用。2010年3月，奥巴马推动《患者保护与平价医疗法案》通过，舆论则简称为“奥巴马医改”。2014年1月，法案实施生效。
该法案的核心之一，是要求保险公司对既有病史者不能拒保或提高保费，同时规定，26岁以下的年轻人在找到工作并得到雇主提供的医保前，可继续被涵盖在以父母保险为基础的“家庭计划”中。
奥巴马医改的目标之一是实现“全民医保”。自2013年10月启动医改登记以来，许多美国人依靠政府补贴，生平第一次买到医疗保险。应该说，奥巴马医改本质上是一项扩大社会福利的“良政”。然而，从出台到实施，该法案一直饱受争议，阻力重重。不仅共和党始终不遗余力地阻挠，就连民主党阵营的大产业工会也表示不满。多项民调显示，自2009年以来，反对者始终多于支持者。
人们还记得，当初为让参众两院通过议案，奥巴马在众议院发表演说时，脱掉西装、挽起袖子，作最后的呐喊和告白。2010年3月，他推迟出访，促使7名民主党众议员“回归”，终于拿到占众议院多数的219票，让法案顺利过关！
此时，奥巴马并未预料到，接下来5年多里，他要跟一个个无形的强大对手，进行一场场激烈的法律较量。
如果医疗改革的实际运行不能让大多数民众获益，奥巴马医改纵然闯过了最高法院这一关，也未尝不会从美国“历史性的成就”沦为一项“历史性的错误”。
与其他国家人民相比，美国人更怕什么呢？一是征税、二是大政府，因为这两个东西会侵犯个人财产权和自由。当年正是对英国征税的恐惧导致了殖民地革命，才有了美国。历届美国政府对征税向来谨慎，美国在经合组织各国中各类税收占GDP的比例为倒数第二低。大政府则象征着专制政府或管制公民私人生活的政府，它必然也会压制市场经济的自由。这次奥巴马的医改方案，就是引发了人们对政府权力过大，市场干预行为太多的担忧。
医改今生—入不敷出
发全国最大的保险公司“联合健保”宣布，明年可能会退出奥巴马医改的交易所。
“联合健保”恐怕只是倒下的第一块多米诺骨牌。包括Aetna，Anthem和Cigna在内的其他一些商业保险公司，在保费已经提高了两位数百分点的情况下，仍然宣称它们无法令数据对自己有利。因此，它们也已经从亏损特别惨重的县份撤离。
而奥巴马医改的形势必将继续恶化。为什么？因为，与此前预期相比，参加计划的人数要少得多；不仅如此，那些参加了计划的，要么年纪过大，要么病情过重，根本无助于形成收支平衡的风险池。
连政府都承认奥巴马医改的参保实质上已经完蛋了，到2016年，全部登记总数大概为940万至1140万之间。离最初预计的2100万还差一半，一半！所谓全民参保，不过如此！
接受度如此之惨，原因在于奥巴马医改在批准保险计划时强制要求企业提供一些慷慨优惠（如向50岁妇女提供试管受精等），而这导致了意料之外的不良后果。这一强制的本来用意是想要确保年轻和健康的人购买全额保险，而不是仅仅购买基本的重病保险，以此来冲抵重症患者造成的成本。
但实际上，它却迫使企业抬高保险费率，导致只有那些有资格领取全额补贴的人（相对较为贫困的群体）或者身患疾病的人才觉得购买保险划得来。相对年轻、相对健康的群体都选择缴罚款并“裸奔”。而这反过来又会迫使保险公司更进一步提高价格，从而导致更多的健康人群放弃参保，开启了逆向选择的可怖螺旋。
奥巴马医改曾试图阻止这种恶性循环，方法是通过所谓的“风险走廊”条款向保险公司提供亏损保险至2017年，这倒是颇具讽刺意味。简单地说，这个计划就是要打劫盈利超过预期的公司，把他们获得的收益转移到亏损超过预期的公司。
且不说强迫成功企业补贴失败对手的做法有多错乱，这个计划之所以没能实施，是因为整个行业都在亏本，而国会禁止政府为了实施救援把手伸向一般性资金（即纳税人的口袋）。（联合健保退场的部分原因就是在它看来短期内无法得到政府救助。“我们看不到事情真正在发生好转的迹象”，首席执行官Henley说。）
拯救交易所的最好良药是什么？可能需要让保险行业供应简化的、廉价的险种，其价格要能反映患者的风险状况。这将会把青春无敌之辈拉回市场，但也会抬高对于重病患者的要价。要解决这个问题，可能需要基于严格的经济调查对这些人进行精准补贴，而不能像泼水一样发补贴，凡是收入在贫困线4倍以下的都能雨露均沾。这种方法的关键优点是，它能够让保险市场重新运转起来。
医改今生—难逃厄运
根据Rasmussen 最新民调显示，54%的人反对这次医改，50%的人认为各州有权退出联邦的医改计划，还有20%的人认为国会议员自己也搞不懂医改法案是怎么回事。而投票后，64%的人认为国会做了件大坏事情。基本上，可以看出多数民众是不希望政府插手自己医疗保险的。
当然，美国人希望医改主要是因为医保系统花费太大了。但是，至于是朝市场方向改革还是朝政府接管医疗方向改革，成了争论的焦点。美国人很清楚，医改不仅关系到自己的生活，而且关系到国家的经济，甚至关乎美国人信奉自由的价值。尤其是医疗系统，走错之后，很可能是不可逆转的。你可以想象一下，让所谓没有保险的三千多万人归入政府保险和补贴，国有化的医治，你再想让他们出去是很困难的。
美国医保开支庞大的主要原因在于政府干预，美国并不是想象中的自由市场。
其次，政府促进的第三方支付模式问题也很多，例如：政府计划的Medicare 和 Medicaid，消费者是民众，可是支付者却是第三方—政府，政府是费用的最后承担者，报销费用者。既然价格谈判不在买卖双方之间，价格扭曲也在情理之中。不是自己买单，谁在乎多花钱呢？
再者，政府对保险业的过度监管也是造成保费上升的关键。比如这次，医改中要保险公司不得拒绝给有慢性病史的人投保。不允许拒绝高风险的人，会造成了保险业主的成本（支付的医疗费用）上升，为了降低成本，他们当然会提高其他人保费。
还有，政府对药物的过度监管，也是造成医药费和保险费上升的原因。众所周知，美国药物管制是最严格的。
再就是，民主党所谓为了保障消费者权益，放行“轻浮”诉讼。医生担心因医疗过失被起诉，便要求病人多做医疗检测，医疗费用自然就上去了，保费自然也上升了。
以上种种人为的原因，或者说是政府造成的问题，让医疗体系费用庞大，保费医疗费用过高，但这些问题不是自由市场造成。可是，奥巴马医改不是促进自由市场，给消费者更多的选择方案（例如发医疗券，加大医疗储蓄帐户制度等）。相反，他让这些制造问题官僚来代替民众作选择，让他们决定你去看什么医生，用什么药，岂不是越改越错，越走越远？
这样的结果是，免费医保计划终将把私营保险公司挤垮。扩大政府计划，必然结果是国进则民退，这就像在私营保险市场请进了政府的这匹特洛伊木马。正如民主党人所说，若干年后，私有保险和医疗机构纷纷关门大吉。到那时，美国就正式过渡到单一支付制度（政府买单），就像英国的公费医疗服务（NHS）体系，雇员队伍庞大，但等待手术的病患近百万人，有的还要等半年。这种免费医疗，估计等轮到了，命也归西了。
医改来世—特朗普来袭
“提高医疗可及性，控制医疗总费”是奥巴马医改启动之时的美好初衷。今年是其施行的第6个年头，而革命尚未成功，就已触及美国中产阶级，大资本家和保险垄断企业等多方利益。如今，随着地产大亨特朗普当选总统，曾被国内的医疗改革人士看作范式和风向标的美国医改，极有可能半路夭折。我们不得不反思，他山之石，真的可以攻玉吗？
美国当选总统特朗普在竞选期间，曾多次表示要在上任后废除奥巴马医改法案。而在当选后，在接受媒体采访时，他则改口表示，将保留奥巴马医改法案中的部分条款。特朗普说，他赞成禁止保险公司因为患者以前的疾病而取消其保险，也赞成允许人们留在父母的保险计划到26岁。
作为总统接班人，特朗普已经计划改革此前运行的奥巴马医改，并要给予医疗健康行业自由的市场机制来推动改革。
特朗普已承诺通过修改“禁止跨州销售医疗保险的现行法规”来增加竞争；移除那些提供更为安全、可靠和廉价药品的厂商进入自由市场的障碍；允许消费者获取从海外进口安全可靠的药物，从而为消费者提供更多选择；要求所有的医疗保健提供方在价格上透明。
特朗普还特别强调，他将允许个人从他们的报税表中扣除医疗保险费。他将通过团体赠款为医疗补助计划提供资金，联邦政府将给予州政府固定金额用于支付医疗补助计划，取代现有的更灵活的支出计划。
无论如何，ACA计划继续进行下去，需要再花掉更多的钱才行，美国民众用投票选出特朗普，目的就在于改变糟糕的现状。毕竟，无论是医疗总费用、人均医疗费用，还是总费用占国内生产总值的比例，美国已居世界之首，并不断增长，但衡量卫生事业产出的国民健康指标却不尽如人意。美国人均寿命仅列世界第37位，婴儿死亡率高于所有其他发达国家。
医改三世对比
奥巴马医改之前的美国承受着巨大的医疗财务负担。其主要原因是：美国注重医疗创新和技术使用，导致巨额投入；医疗保险体系中，商业保险占比较高，导致支付方过于分散，控费合力不足；美国基础医疗体系薄弱，在疾病早期干预、慢性病和老年病方面的控制力不足，进一步推高医疗花费；商业保险运行机制复杂，行政成本过高。
而奥巴马于2010年启动的医改就是在这样的大背景下应运而生的。其政策大致可以总结为：提高覆盖率，减少歧视，强制大中企业为员工购买保险；为低收入人群补贴，监管保险公司，遏制价格上涨；捆绑支付，提高医疗质量，降低不必要医疗的数量；对奢侈医疗保险课税。
特朗普政府将用一系列措施取代ACA，包括：个人健康储蓄账户（Health Savings Accounts，简称HSAs)、建立以患者为中心的医疗系统、立法减轻家庭和企业负担、 允许保险跨州购买，充分引入市场机制、联合联邦和州政府，重建高风险人群数据库。
特朗普领导的医疗改革，主要目的是：保护个人在医疗系统中的自主权、让人类免受“自然死亡”概念的绑架，推进死亡自主权、增进医疗创新、推动食药监局（FDA）改革，重心放在新药等产品研发、 更新老年医保系统，应对人口老龄化、增进州政府管理医疗补助的灵活性，允许州政府探索新的医疗补助方法。
（责任编辑：Matthew）
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